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Psicoterapia Breve: Un Abordaje Ecléctico – Parte 5


Traducción de Teresa - teresa_0001@hotmail.com

5. Ejemplos de estrategias de tratamiento
a) problemas relacionados más con el cuerpo


En este grupo de dificultades las más comunes son las fobias. Algunas son extremadamente simples, como es el caso de la fobia a las cucarachas, presente en tal vez el 40% de las mujeres y también en muchos hombres. La cucaracha, a pesar de inofensiva, es capaz de provocar reacciones de pavor en varias de esas mujeres hasta el punto de subirse a los muebles, salir corriendo de habitaciones de hotel, etc. Probablemente se establecen por imitación: niñas pequeñas, dependientes de sus madres, presencian las manifestaciones de pavor de éstas frente a las cucarachas y asocian miedo a aquel animal que, dicho sea de paso, no es muy simpático que digamos. Los niños presencian cómo su padre “salva” a la madre y, a pesar de la antipatía, aprenden que el animal no despierta un miedo igual en los hombres.

Las fobias simples se establecen solamente por medio de reflejos condicionados. Las tentativas psicoanalíticas de interpretación sexual de situaciones de ese tipo están en total desuso, inclusive entre los psicoanalistas. Han sido objeto de ironías porque eran ciertamente bastante ridículas: ¡asociaban el miedo a las cucarachas a situaciones sexuales relativas a la zona genital femenina! El psicoanálisis no explica las fobias simples y no dispone de medios para tratarlas. Las únicas técnicas eficientes son las de naturaleza conductista. No hay nada que entender en situaciones como fobias relacionadas con otros animales, aversión relativa a situaciones en las cuales se ha pasado mal alguna vez en el pasado – restaurantes, locales públicos muy frecuentados, situaciones de tráfico caótico, etc. Los tratamientos consisten en procedimientos de desensibilización sistemática: sesiones de relajación muscular profunda, acompañadas después de exposición en fantasía a las situaciones fóbicas. Cuando ya la persona es capaz de imaginar la situación fóbica con menos miedo, se pasa a la práctica, momento en que se utiliza el proceso de aproximación sucesiva y gradual o la plena exposición brusca y más radical. Tales tratamientos son desagradables y dependen de la buena voluntad de los pacientes, que sólo se disponen a tratarse caso su vida práctica se encuentre muy perjudicada.

Otras fobias comunes son un tanto más complejas, envuelven explicaciones que van más allá de los reflejos condicionados. Son siempre difíciles de tratar, toda vez que las personas prefieren evitar las situaciones, en vez de librarse del miedo. Es el caso, por ejemplo, del miedo a la altura: la persona teme acercarse a la barandilla de una terraza alta porque tiene la impresión de que algo dentro de sí deseará arrojarse; teme perder el control sobre sí misma, de modo que ese “algo” predomine y lo indeseado llegue a ocurrir. No se trata de un deseo de matarse, sino de miedo a sentir el deseo de arrojarse. Nunca he tratado a personas con fobia de ese tipo, pues eso perturba poco su vida práctica. Las que se asocian a espacios cerrados, en que la salida puede ser difícil en caso de avería, como es el caso del pavor a los ascensores, implican un miedo enorme de encontrarse en situaciones en que no se podría salir de ese lugar, aunque se quisiese. Tales miedos implican experiencias traumáticas previas y el tratamiento de esa persona pasa por técnicas conductistas o uso de medicaciones antidepresivas, que son tranquilizantes para el miedo, asociadas a sesiones de terapia interpretativa en las que se discute la dificultad de la persona para aceptar con docilidad condiciones en las cuales estamos impotentes.

Las agorafobias corresponden al miedo de moverse por las calles de una ciudad grande y eventualmente, de frecuentar espacios demasiado llenos, como campos de fútbol o un concierto de música pop. Casi siempre se han establecido en virtud de haber el individuo pasado mal en alguna situación en la cual no ha podido contar con socorro fácilmente. O entonces, ha pasado por algún agobio muy desagradable. Recuerdo a un muchacho que configuraba la ruta de sus traslados en coche por la ciudad tomando por base lugares en que podría encontrar cuarto de baño; su vivencia traumática fue no haber sido capaz de controlarse y haber evacuado por la ropa, al no poder encontrar a tiempo un retrete. Otros hacen la ruta de los hospitales, porque han tenido algún malestar que les ha traumatizado. Los tratamientos son del mismo tipo que los descritos más arriba.

Un ejemplo de fobia más compleja es el miedo a volar. El pánico se establece a lo largo de la vida, no obligatoriamente asociado a alguna experiencia traumática. Puede existir incluso en personas que jamás han entrado en un avión. Cierto miedo existe en gran número de personas, a pesar de que los datos indican que los riesgos que corremos son iguales a los que vivenciamos estando en tierra. Tal vez eso se deba al hecho de que el avión, al levantar vuelo, nos hace recordar nuestra condición de simples mortales, hecho que nos pasa desapercibido durante la mayor parte del tiempo en que estamos en tierra viviendo y ateniéndonos a los problemas de lo cotidiano. Lo más frecuente es que surja precisamente en un momento positivo de la vida de una persona: por ejemplo, cuando un hombre de origen humilde progresa profesionalmente, hasta el punto de poder viajar de vacaciones lejos de casa. Él podría, de pronto, “decidir” que volar es muy peligroso, que podría morir y que por ello ya no volverá a entrar en el avión. Es significativo que él, por lo regular, no ha pasado por experiencia alguna dolorosa en algún vuelo anterior. Todo lleva a creer que se trata de un mecanismo esencialmente psicodinámico, asociado a la sensación de que corre más peligro ahora que es más feliz y está más realizado. Es como si la felicidad aumentase el riesgo efectivo de una tragedia y, así, ese miedo estaría justificado. El tratamiento se hace mediante terapias cognitivas – explicaciones acerca de los bajos riesgos relacionados con el volar, asociadas con visitas a cabinas de comando y otras prácticas comunes en algunos centros que existen para tratar esa fobia – y/o terapias dinámicas. El caso es que la persona tendrá, en algún momento, que entrar en el avión y enfrentarse a la situación de miedo; en ese momento, y a fin de que la experiencia sea menos desagradable, conviene asociar medicación antidepresiva, que deberá ser suprimida en determinado momento durante las repeticiones sucesivas.En el Síndrome del Estrés Postraumático lo que ocurre es que una experiencia realmente dramática – secuestro, asalto con violación, actos terroristas, etc. – se graba de forma muy viva en la memoria, de modo que viene a ser rememorada periódicamente con el mismo vigor e igual sufrimiento. Se trata de una forma de condicionante tan intenso que el sufrimiento vuelve aunque no se haya repetido una situación objetiva similar. Es como si fuese una fobia que no depende de nuevos hechos para reabastecerse, ya que esto ocurre por sí solo. El tratamiento ideal es el de acompañar a la persona en seguida de la vivencia traumática, dejándola hablar bastante sobre el asunto, a fin de que pueda descargar al máximo su dolor. La medicación antidepresiva ayuda a “ablandar” ese recuerdo, de modo a que se produzca más levemente y tienda a volver menos veces y de forma más suave. Cuando atendemos a la persona mucho tiempo más tarde, cuando el proceso de rememoraciones ya se ha establecido, la conducta a seguir es una terapia interpretativa más larga, con el fin de fortalecer los razonamientos de esa persona de modo a que sea capaz de lidiar mejor con el recuerdo que volverá otras veces, además de eventual medicación sintomática.

Un ejemplo interesante de problema relacionado con la función cerebral desencadenado por procesos que nacen en la sociedad y en el alma es el de las drogodependencias. Me referiré apenas a la más común, que es el tabaquismo. Inicialmente depende de cuestiones sociales: nuestra sociedad venía atribuyendo al cigarrillo una simbología toda especial, relacionada con el glamour, fortuna con el sexo opuesto, irreverencia y tantos otros aspectos eróticos capaces de seducir fácilmente a la juventud. Se trata de un proceso de seducción inducido por la propaganda – hoy en día, gracias al mayor conocimiento que tenemos acerca de los daños que causa el tabaco, toda la sociedad está movilizada contra esos procedimientos. Ocurre que el cigarrillo encuentra terreno fértil en nuestra alma, toda vez que es algo que se coloca en la boca, algo que, en cierta forma, sustituye al chupete. La boca es una zona especialmente sensible desde el inicio de nuestra existencia. Es la responsable por las sensaciones de cercanía protectora cuando existe frustración, desamparo y dolor. Siendo así, los alimentos, los chicles, los caramelos y más tarde el cigarrillo, encuentran eco en nuestra subjetividad y pasan a formar parte de nuestra historia amorosa.

La sociedad espolea nuestra vanidad y nos induce al consumo del tabaco. Nuestra alma se sensibiliza con su llegada y se apega profundamente a él, lo cual determina fuerte dependencia psicológica. La nicotina es una substancia capaz de provocar dependencia química, de modo que su ausencia determina sensaciones desagradables en todo el cuerpo, que pueden ser intensas. Está compuesto un triángulo infernal, dificilísimo de solucionar. Se explica, pues, por qué personas enfermas y plenamente conscientes de la necesidad de abandonar el cigarrillo no lo consiguen. El tratamiento jamás debería subestimar cualesquiera de estas variables. La comprensión de los procesos sociales y también de los daños a la salud ayuda y es tarea fácil de hacer en los días de hoy. La dependencia química, en momento oportuno, puede ser amenizada con el uso de chicles con nicotina – prefiero el chicle a los adhesivos precisamente porque la boca se entretiene un poco, lo cual ayuda mucho a olvidar el cigarrillo. Los medicamentos como el Zyban, recientemente introducidos, ayudan a cierto número de fumadores.

Desde el punto de vista psicológico, tratar de mostrar las complejas relaciones entre el cigarrillo y los fenómenos amorosos ayuda mucho y puede dar ánimos y coraje para que la persona se disponga a pasar por el terrible dolor de tener que renunciar al tabaco. Es como renunciar a un amor por la fuerza de una voluntad unilateral, de preferencia antes de estar sufriendo los daños que de ahí se derivan. Nada fácil. Juntamente con el trabajo psicodinámico conviene introducir variables conductistas, en una secuencia que podría ser del tipo siguiente: no fumar en el dormitorio; no fumar en el coche; dejar un intervalo de por lo menos 12 horas entre el último cigarrillo de la noche y el primero de la mañana; ir cambiando la marca del tabaco, toda vez que nos apegamos incluso al embalaje; no fumar mientras asistimos a la TV en nuestro sillón favorito, y así en adelante. La propia sociedad ha venido echando mano de esas prohibiciones sucesivas, con éxito relativo y creciente. Aún así llegará el momento del “combate final” y sugiero que se deje para un momento especial, por ejemplo, cuando la persona esté padeciendo una fuerte gripe, toda vez que es más fácil abandonar algo que está empeorando mucho tu situación. Aparte de eso, es precisa mucha comprensión, pues se trata de un camino espinoso, difícil de ser comprendido por quien nunca ha fumado. Mark Twain, escritor y humorista norteamericano solía decir: “dejar de fumar es fácil; ¡yo mismo ya lo he dejado más de 100 veces!”


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Flávio Gikovate é um eterno amigo e colaborador do STUM.
Foi médico psicoterapeuta, pioneiro da terapia sexual no Brasil.
Conheça o Instituto de Psicoterapia de São Paulo.
Faleceu em 13 de outubro de 2016, aos 73 anos em SP.
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