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Psicoterapia Breve: Uma Abordagem Eclética - Parte 5


5. Exemplos de estratégias de tratamento
a) problemas relacionados mais ao corpo


Neste grupo de dificuldades as mais comuns são as fobias. Algumas são extremamente simples, como é o caso da fobia de baratas, presente em talvez 40% das mulheres e também em muitos homens. A barata, apesar de inofensiva, é capaz de provocar reações de pavor em várias dessas mulheres a ponto de subirem em móveis, saírem correndo de quartos de hotel etc. Provavelmente se estabelecem por imitação: meninas pequenas, dependentes de suas mães, assistem às manifestações de pavor delas diante das baratas e associam medo àquele animal que, diga-se de passagem, não é mesmo muito simpático. Os meninos assistem seus pais “salvando” as mães e, apesar da antipatia, aprendem que o animal não desperta medo igual nos homens.

Fobias simples se estabelecem apenas por meio de reflexos condicionados. As tentativas psicanalíticas de interpretação sexual de situações desse tipo estão em total desuso até mesmo pelos psicanalistas. Foram objeto de ironias porque eram mesmo um tanto ridículas: associavam o medo de baratas a situações sexuais envolvendo a genitália feminina! A psicanálise não explica as fobias simples e não dispõe de meios para tratá-las. As únicas técnicas eficientes são as de natureza comportamental. Não há nada a entender em situações como fobias relacionadas com outros animais, aversão relacionada com situações nas quais se passou mal alguma vez no passado - restaurantes, locais públicos muito freqüentados, situações de trânsito caótico etc. Os tratamentos consistem em procedimentos de dessensibilização sistemática: sessões de relaxamento muscular profundo, acompanhadas depois de exposição em fantasia às situações fóbicas. Quando a pessoa é capaz de imaginar a situação fóbica com menos medo, passa-se para a prática, onde se usa processo de aproximação sucessiva e gradual ou a plena exposição brusca e mais radical. Tais tratamentos são desagradáveis e dependem da boa vontade dos pacientes, que só se dispõem a se tratar se tiverem suas vidas práticas muito prejudicadas.

Outras fobias comuns são um tanto mais complexas, envolvem explicações além dos reflexos condicionados. São sempre difíceis de serem tratadas, uma vez que as pessoas preferem evitar as situações ao invés de se livrarem do medo. É o caso, por exemplo, do medo de altura: a pessoa teme se aproximar do beiral de um terraço alto porque tem a impressão de que algo dentro de si desejará se jogar; teme perder o controle sobre si mesma, de modo que este “algo” predomine e o indesejado venha a ocorrer. Não se trata de desejo de se matar e sim de medo de ter desejo de se jogar. Nunca tratei pessoas com fobia desse tipo, pois isso perturba pouco suas vidas práticas. As que se associam a espaços fechados e cuja saída pode ser difícil em caso de pane, como é o caso de pavor de andar em elevadores, envolvem um enorme medo de se encontrar em situações nas quais ela não poderá sair se for essa sua vontade. Tais medos implicam em experiências traumáticas prévias e o tratamento passa por técnicas comportamentais ou o uso de medicações anti-depressivas, que são tranqüilizantes do medo, associadas a sessões de terapia interpretativa nas quais se discute a dificuldade da pessoa de aceitar com docilidade condições nas quais somos impotentes.

As agorafobias correspondem a medo de se locomover pelas ruas de uma cidade grande e eventualmente de freqüentar locais muito cheios, como campos de futebol ou um show de música pop. Quase sempre se estabeleceram em virtude do indivíduo ter passado mal em alguma situação na qual não pôde contar com socorro fácil. Ou então, passou algum constrangimento muito desagradável. Lembro-me de um rapaz que fazia roteiros em seus traslados de carro pela cidade tomando por base locais onde poderia ir a um banheiro; sua vivência traumática foi não ter sido capaz de se controlar e ter evacuado na roupa porque não teve acesso em tempo a um banheiro. Outros fazem roteiro dos hospitais porque tiveram algum mal estar que os traumatizou. Os tratamentos são do mesmo tipo que os descritos acima.

Um exemplo de fobia mais complexa é o medo de voar. O pânico se estabelece ao longo da vida, não obrigatoriamente associado a alguma experiência traumática. Pode existir mesmo em pessoas que jamais entraram em um avião. Certo medo existe em grande número de pessoas, apesar dos dados indicarem que os riscos que corremos são iguais aos que vivenciamos quando estamos em terra. Talvez isso se deva ao fato de que o avião, ao levantar vôo, nos faz lembrar nossa condição de simples mortais, fato que nos passa desapercebido na maior parte do tempo que estamos em terra vivendo e nos atendo aos problemas do cotidiano. O mais comum é que surja justamente em um momento positivo da vida de uma pessoa: por exemplo, quando um homem de origem humilde progride profissionalmente a ponto de poder viajar em férias para longe de casa. Ele pode, de repente, “decidir” que voar é muito perigoso, que ele irá morrer e que por isso não irá mais entrar no avião. É importante registrar que ele, como regra, não passou por nenhuma experiência dolorosa em algum vôo prévio. Tudo leva a crer que se trata de mecanismo essencialmente psicodinâmico, associado à sensação de que ele corre mais perigo agora que está mais feliz e realizado. É como se a felicidade aumentasse o risco efetivo de tragédia e, assim, o medo estaria justificado. O tratamento é feito por meio de terapias cognitivas - explicações acerca dos baixos riscos relacionados com o voar, associadas a visitas a cabines de comando e outras práticas comuns em alguns centros que existem para tratar dessa fobia - e/ou terapias dinâmicas. O fato é que a pessoa terá, em algum momento, que entrar no avião e enfrentar a situação de medo; nessa hora convém associar medicação anti-depressiva, pois a experiência será menos desagradável e que, nas repetições sucessivas, em um dado momento deverá ser suprimida.Na Síndrome do Stress Pós Traumático o que acontece é que uma experiência realmente dramática - seqüestro, assalto com estupro, atos terroristas etc. - se grava de forma muito viva na memória, de modo a ser rememorada periodicamente com o mesmo vigor e igual sofrimento. Trata-se de uma forma de condicionamento tão intenso que o sofrimento volta mesmo sem que tenha havido situação objetiva similar. É como se fosse uma fobia que independa de novos fatos para se reabastecer, já que isso acontece por si só. O tratamento ideal é o de acompanharmos a pessoa logo após a vivência traumática, deixando-a falar bastante sobre o assunto, descarregando ao máximo sua dor. Medicação anti-depressiva ajuda a “amolecer” a memória, de modo a que ela aconteça de forma mais suave e tenda a voltar menos vezes e de forma mais suave. Quando atendemos a pessoa muito tempo depois, quando o processo de rememorações já se estabeleceu, a conduta é a de uma terapia interpretativa mais longa com a finalidade de fortalecer a razão delas de modo a serem capazes de lidar melhor com a lembrança que deverá voltar outras vezes, além de eventual medicação sintomática.

Um exemplo interessante de problema relacionado com a função cerebral desencadeado por processos que nascem na sociedade e na alma, é o das drogadições. Vou me referir apenas à mais comum, que é o tabagismo. Inicialmente depende de questões sociais: nossa sociedade vinha atribuindo ao cigarro uma simbologia toda especial, relacionada com glamour, sucesso com o sexo oposto, irreverência e tantos outros aspectos eróticos capazes de seduzir facilmente a juventude. Trata-se de um processo de sedução induzido pela propaganda - hoje em dia, graças a conhecimento maior que temos a respeito dos malefícios do fumo, toda a sociedade está mobilizada contra esses procedimentos. Acontece que o cigarro encontra terreno fértil em nossa alma, uma vez que é algo que se coloca na boca, algo que, de certa forma, substitui a chupeta. A boca é uma região especialmente sensível desde o início de nossa existência. Ela é responsável por sensações de aconchego e, quando há frustração, desamparo e dor. Assim, alimentos, gomas de mascar, balas e depois o cigarro encontram eco em nossa subjetividade e passam a fazer parte de nossa história amorosa.

A sociedade atiça nossa vaidade e nos induz ao consumo do cigarro. Nossa alma se sensibiliza com sua chegada e se apega profundamente a ele, o que determina forte dependência psicológica. A nicotina é substância capaz de provocar dependência química, de modo que sua ausência determina sensações desagradáveis, que podem ser intensas, em todo o corpo. Está composto um triângulo infernal, dificílimo de ser resolvido. Explica-se, pois, porque pessoas doentes e plenamente conscientes da necessidade de abandonar o cigarro não o conseguem. O tratamento jamais deveria subestimar qualquer dessas variáveis. A compreensão dos processos sociais e também dos malefícios à saúde ajuda e é tarefa fácil de ser feita nos dias de hoje. A dependência química, em hora oportuna, pode ser amenizada com o uso de gomas de mascar com nicotina - prefiro a goma de mascar aos adesivos justamente porque a boca se entretém um pouco, o que ajuda muito a esquecer o cigarro. Remédios como o Zyban, recentemente introduzidos, ajudam certo número de fumantes.

Do ponto de vista psicológico, tratar de mostrar as complexas relações entre o cigarro e os fenômenos amorosos ajuda muito e pode dar ânimo e coragem para a pessoa se dispor a passar pela dor terrível de ter que renunciar ao cigarro. É como renunciar a um amor por força de uma vontade unilateral, de preferência antes de estar sofrendo dos malefícios que daí derivam. Nada fácil. Juntamente com o trabalho psicodinâmico, convém introduzir variáveis comportamentais, numa seqüência que poderia ser do seguinte tipo: não fumar no dormitório; não fumar no carro; dar um intervalo de pelo menos 12 horas entre o último cigarro da noite e o primeiro da manhã; ir mudando a marca dos cigarros, uma vez que nos apegamos até à embalagem; não fumar enquanto assistimos TV em nossa cadeira favorita, e assim por diante. A própria sociedade tem lançado mão dessas proibições sucessivas, com sucesso relativo e crescente. Ainda assim chegará a hora do “combate final” e sugiro que se espere um momento especial, por exemplo, quando a pessoa está sofrendo de forte gripe, uma vez que é mais fácil abandonar algo que estará piorando muito sua situação. Além do mais, é preciso muita compreensão, pois se trata de um caminho espinhoso, difícil de ser compreendido por quem nunca fumou. Mark Twain, escritor e humorista norte americano costumava dizer: “parar de fumar é fácil; eu mesmo já parei mais de 100 vezes!”



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Flávio Gikovate é um eterno amigo e colaborador do STUM.
Foi médico psicoterapeuta, pioneiro da terapia sexual no Brasil.
Conheça o Instituto de Psicoterapia de São Paulo.
Faleceu em 13 de outubro de 2016, aos 73 anos em SP.
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